&

質(zhì)子治療腦膜瘤 | 腫瘤持續(xù)縮小，3年多無復(fù)發(fā)，無副作用，認知發(fā)育正常

案

例

患者：男孩
年齡：1歲
病癥：腦膜瘤
治療：質(zhì)子治療
效果：質(zhì)子治療后腫瘤持續(xù)縮小，3年多無復(fù)發(fā)，無副作用，且認知發(fā)育正常

患兒4個月時就手術(shù)活檢查出患有：浸潤性透明細胞腦膜瘤（WHO II級），Ki67增殖指數(shù)為7％。1歲時腫瘤持續(xù)增大，由于年齡過小難于手術(shù)切除，因此將患兒轉(zhuǎn)至質(zhì)子中心接受主動掃描式質(zhì)子治療。照射總劑量54 Gy–RBE，分30次照射，每次1.8 Gy–RBE。臨床靶區(qū)（CTV）包括大體腫瘤靶區(qū)（GTV）和3 mm的邊緣擴展。PT的耐受性良好，不需要支持治療。除了治療部位的脫發(fā)和輕度皮膚反應(yīng)（1級，CTCAE v.4）外，未觀察到血液學(xué)或其他毒性（即神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。

質(zhì)子治療腦膜瘤 | 腫瘤持續(xù)縮小，3年多無復(fù)發(fā)，無副作用，認知發(fā)育正常

A-D顯示患兒質(zhì)子治療前的腫瘤進展，E-G顯示質(zhì)子治療后39個月后的復(fù)查核磁結(jié)果，顯示腫瘤得到控制，H顯示腫瘤體積肉眼可見縮小90%

質(zhì)子治療后2個月，患兒家長主訴患兒左側(cè)肌力明顯下降。首次復(fù)查MRI顯示病灶周圍水腫略有增加，原有病灶無其他改變；2個月后第二次復(fù)查MRI顯示水腫增加，并在受輻照區(qū)域附近出現(xiàn)小海綿狀血管瘤。然而，腫瘤變小，并且對比不均勻性更高。給予患者地塞米松治療1個月后，對照MRI顯示水腫明顯減輕。因此，類固醇治療逐漸減少最終停用。

患兒每次質(zhì)子治療時的照射劑量

臨床上，患兒肌力減退癥狀得到改善，僅余留些許左手抓握無力。定期復(fù)查MRI（每3個月一次）顯示腦膜瘤體積持續(xù)縮?。▓DE–H）。PT后隨訪39個月，未觀察到其他毒性反應(yīng)。患兒定期接受物理治療，以消除僅余的左手肌力微小損傷；自確診時觀察到的右眼上瞼下垂沒有變化。在隨訪過程中，使用年齡調(diào)整神經(jīng)心理學(xué)量表定期評估兒童的認知發(fā)育，與正常范圍無顯著偏差。

兒童腦膜瘤

癥狀體征

腦膜瘤(meningioma)生長緩慢，病程較長，甚至可達10余年，是顱內(nèi)最常見的良性腫瘤。腫瘤往往長得很大，而臨床癥狀(特別是顱內(nèi)壓增高癥狀)還不嚴重；腦膜瘤在兒童期極少見，僅占兒童期顱內(nèi)腫瘤的0.4%～4.6%。

1.兒童腦膜瘤臨床表現(xiàn)

常見的癥狀是顱內(nèi)壓增高，可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視盤水腫，多有側(cè)腦室內(nèi)或后顱凹腫瘤導(dǎo)致的梗阻性腦積水引起，也可由腫瘤的占位效應(yīng)引起。其次是視力視野障礙，可因腫瘤壓迫視通路或梗阻性腦積水造成繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮引起，側(cè)室內(nèi)的腫瘤可壓迫顳葉深部的視放射引起同向性偏盲。腫瘤沿顱底匍匐生長時可造成腦神經(jīng)的障礙，以面聽神經(jīng)最常見。有8%～31%的患兒表現(xiàn)為抽搐發(fā)作，但癲癇的發(fā)生率較成人低。

2.兒童腦膜瘤特點

兒童腦膜瘤與成人的發(fā)病特點有以下不同：

(1)惡性較成人多見：成人腦膜瘤多為良性，肉瘤樣變少見，而兒童顱內(nèi)腦膜瘤惡性較成人多見。

(2)位于側(cè)腦室三角區(qū)和后顱凹：成人腦膜瘤好發(fā)于大腦突面或矢狀竇旁，而在兒童期腫瘤多位于側(cè)腦室三角區(qū)和后顱凹。

(3)合并有神經(jīng)纖維瘤：患兒多合并有神經(jīng)纖維瘤病(約占20%)。

(4)內(nèi)皮型和血管內(nèi)皮細胞型多見：成人腦膜瘤以纖維型和沙礫型多見，而兒童則以內(nèi)皮型和血管內(nèi)皮細胞型多見。

(5)腫瘤常生長較快：成人腦膜瘤多生長緩慢，病程較長；而兒童患者腫瘤常生長較快，就診時腫瘤可生長巨大。

(6)較多與硬腦膜無粘連者：成人腦膜瘤多與硬腦膜有粘連；在兒童則腫瘤與硬腦膜無粘連者不在少數(shù)，可能與腫瘤來自于蛛網(wǎng)膜或軟腦膜有關(guān)。

(7)囊變和出血多見：兒童腦膜瘤鈣化少見，囊變和出血多見。

(8)復(fù)發(fā)率較高：兒童腦膜瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率較成人高。

兒童腦膜瘤

質(zhì)子治療

兒童腦膜瘤很罕見，且在很多方面都有別于成人腦膜瘤。在可行的情況下，腫瘤全切仍是首選的治療方法。但經(jīng)過詳細的病理學(xué)檢查和多學(xué)科討論后，尤其是對于高級別腫瘤，應(yīng)考慮輔助放療。鑒于兒童腦實質(zhì)的顯著放射敏感性，對兒童腦膜瘤患者應(yīng)考慮采用質(zhì)子治療，以降低毒性風(fēng)險并改善其生活質(zhì)量。

兒童腦瘤是兒童時期常見的腫瘤，在小兒惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于白血病。相對于成年人來說，兒童的正常組織對輻射更加敏感，很多兒童治療后都有較長的生存期，因此遠期的生活、生存質(zhì)量非常重要。但是經(jīng)放療后，更可能產(chǎn)生各種副作用：如發(fā)育遲緩、激素不足、骨髓抑制等，兒童本身抵抗力弱比成人更無法耐受手術(shù)及放化療的損傷，而且這對于兒童生長發(fā)育影響極大。由于正常組織在放療中受到輻射破壞，接受過放療的兒童一生中再次發(fā)生新腫瘤的風(fēng)險顯著高于正常兒童，這也是家長們最擔(dān)心的問題，所以減少對正常組織的照射非常重要，安全有效的治療選擇對于兒童更是尤其重要。

隨著時代的發(fā)展，技術(shù)的進步催生出了一種新型的腦瘤放療手段——質(zhì)子治療，其原理是將氫原子中的質(zhì)子剝離出來并加速至光速的2/3后，通過束流傳輸系統(tǒng)引至治療室，并通過治療頭照射腫瘤靶區(qū)。與傳統(tǒng)放射治療方法相比，質(zhì)子治療技術(shù)最大的特點就是讓放射劑量集中在腫瘤靶區(qū)，腫瘤前方正常組織所受到的劑量較小，腫瘤后方的組織基本不會受到照射，能夠減少腫瘤周圍正常組織所受的放射損傷。也正因此，其表現(xiàn)在兒童腦瘤治療方面具有以下兩大優(yōu)勢：

1、不影響兒童正常生長發(fā)育

隨著兒童癌癥治療進步，兒童的存活率上升，存活下來的兒童患者日后之生活品質(zhì)越來越受到關(guān)注，而質(zhì)子治療具備能夠減少散射劑量的優(yōu)勢，提升對腫瘤局部的控制，同時由于腦部神經(jīng)組織多，易受輻射損害。質(zhì)子治療因具有布拉格峰的物理特性，使峰值部位對準(zhǔn)腫瘤病灶處，發(fā)出最高劑量，產(chǎn)生最高峰，達到最佳殺瘤效果；峰后劑量趨于零，對周邊腦組織幾乎無影響。對于兒童腦瘤，可以避免有常規(guī)化療引起的聽力喪失、認知功能障礙、智力影響等。

用于避免周圍組織毒性的質(zhì)子治療腦腫瘤示意圖

目前，質(zhì)子治療已成為了兒童腫瘤放療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，此前日本放射腫瘤學(xué)會(JASTRO)和日本兒童血液/腫瘤學(xué)會(JSPHO)共同制定的《兒童、青少年和青年質(zhì)子治療：JASTRO和JSPHO指南》，明確表示了質(zhì)子治療在兒童腫瘤中的顯著優(yōu)勢，包括減少對正常組織的照射劑量、降低繼發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險、降低包括心臟病在內(nèi)的不良預(yù)后的風(fēng)險等。

2、降低二次癌癥可能性

常規(guī)放射線治療在人體淺表處劑量高，具有穿透人體的特點，照射面積廣，因此它對健康組織的輻射也是一個致癌原。有數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)放療(X線)對兒科腫瘤來說，出現(xiàn)由放射導(dǎo)致的二次腫瘤的風(fēng)險達是25%，質(zhì)子在腫瘤外部所釋放的放射源以及二次癌癥的可能性被降低，這對兒童來講是十分重要的。對于最常用放射治療幾類癌癥，質(zhì)子治療都可以降低二次患癌的幾率，其中頭頸癌患者減少58%。