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質(zhì)子治療 | 兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤包括腦瘤和血管內(nèi)腫瘤，從來(lái)源看可分為顱內(nèi)和椎管內(nèi)的原發(fā)性腫瘤和顱外和椎管外轉(zhuǎn)移來(lái)的計(jì)劃性腫瘤兩大類，從生物學(xué)特征來(lái)看，又分為生長(zhǎng)緩慢，均有較完整的包膜，不浸潤(rùn)周圍組織及分化良好的良性腫瘤。生長(zhǎng)較快，無(wú)包膜，界限不明顯，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，分化不良惡性腦瘤兩類。

由于生長(zhǎng)在人體的要害部位，所以不論腫瘤良惡性，引起的病殘率和死亡率，在人體腫瘤中是最高。在過(guò)去幾十年里，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診斷和治療取得很大進(jìn)步，但惡性腦瘤患者生存期和生活質(zhì)量得到的改善非常有限，因此積極開(kāi)展神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤臨床技術(shù)研究，以及群眾醫(yī)學(xué)研究和應(yīng)用具有重要的意義。

我們常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類型還是很復(fù)雜的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤一般分為這幾類：

1、星形細(xì)胞腫瘤：通常包括毛細(xì)胞黏液型星形細(xì)胞瘤、間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、膠質(zhì)肉瘤等腫瘤。

2、脈絡(luò)叢腫瘤：通常包括脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、非典型性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、脈絡(luò)叢癌。

3、少突星形細(xì)胞肺瘤：通常包括少突星形細(xì)胞瘤、間變性少突星形細(xì)胞瘤。

4、室管膜腫癌：通常包括室管膜下室管膜瘤、黏液乳頭狀室管膜瘤、室管膜瘤、間變性室管膜瘤。

5、其他神經(jīng)上皮腫瘤：通常包括星形母細(xì)胞瘤、第四腦室的脊索瘤樣神經(jīng)膠質(zhì)瘤、血管中心型神經(jīng)膠質(zhì)瘤。

6、神經(jīng)元及混合性神經(jīng)元神經(jīng)肢質(zhì)腫瘤：通常包括小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤等腫瘤。

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質(zhì)子治療兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

在放射治療期間，腫瘤周圍正常腦組織的輻射暴露難以避免，這可能導(dǎo)致晚期毒性并影響患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量。與中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療相關(guān)的后遺癥包括神經(jīng)認(rèn)知障礙、內(nèi)分泌功能障礙、生長(zhǎng)發(fā)育異常和繼發(fā)性惡性腫瘤。

研究顯示，兒童癌癥患者因治療導(dǎo)致的慢性健康問(wèn)題發(fā)病率很高，曾在兒童期接受過(guò)顱腦照射治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的患者成年后長(zhǎng)期慢病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是其兄弟姐妹的3倍。特別是對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤，治療往往需要照射整個(gè)腦脊髓軸，因此盡量減輕腫瘤周圍正常組織的照射損傷變得尤其重要。

質(zhì)子束具有獨(dú)特的“布拉格峰”，質(zhì)子的大部分能量在布拉格峰的幾毫米內(nèi)釋放。在布拉格峰之前，質(zhì)子會(huì)損失少量能量，因此會(huì)提供較低的“入口”劑量。在布拉格峰之外，質(zhì)子沒(méi)有能量，因此不產(chǎn)生“出口”劑量。質(zhì)子束相對(duì)于光子束的物理優(yōu)勢(shì)可以減少輻射引起的毒性，質(zhì)子放療可以使放射腫瘤學(xué)家能夠在不影響對(duì)腫瘤照射劑量的同時(shí)更精確地保護(hù)周圍正常組織，并提高兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者的生活質(zhì)量。

質(zhì)子和光子束的照射深度的相對(duì)劑量對(duì)比。

質(zhì)子的大部分能量在布拉格峰（黑色箭頭）的幾毫米內(nèi)釋放。

髓母細(xì)胞瘤患者對(duì)整個(gè)脊柱進(jìn)行照射時(shí)，質(zhì)子束和光子束釋放輻射劑量的差異。質(zhì)子束對(duì)位于照射靶區(qū)前方的心臟、肝臟、腸道等正常器官幾乎沒(méi)有輻射。

矢狀（A）和軸向（B）計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像顯示輻射劑量分布。紅線表示計(jì)劃靶體積，紅色區(qū)域是用100%規(guī)定劑量照射的區(qū)域。黃色箭頭表示在質(zhì)子治療中位于放射靶區(qū)（紅線）前方的心臟、肝臟和腸道等正常組織器官幾乎沒(méi)有輻射。質(zhì)子治療可以降低輻射引起的繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

多項(xiàng)研究表明，質(zhì)子治療的使用可以減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤放射治療的一些神經(jīng)認(rèn)知后遺癥。在一項(xiàng)研究中，與光子治療相比較，質(zhì)子治療使接受低或中等劑量輻射的幕上腦和顳葉的體積減少，同時(shí)二者整體劑量分布的差異表明，這種輻射劑量或照射體積的減少具有長(zhǎng)期的臨床優(yōu)勢(shì)。

2016年Yock等發(fā)表在Lancet Oncol的一項(xiàng)II期研究在59例髓母細(xì)胞瘤患者中探討了質(zhì)子治療的遠(yuǎn)期毒性，在45例可評(píng)價(jià)患者中，5年無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率分別為80%和83%。3年累積3-4級(jí)聽(tīng)力喪失發(fā)生率為12%，5年為16%，低于兒童癌癥研究組/兒童腫瘤研究組（CCG/POG）A9961研究中24%的聽(tīng)力喪失率。

兒童惡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者接受照射后最嚴(yán)重和危及生命的不良反應(yīng)是繼發(fā)性惡性腫瘤，質(zhì)子治療優(yōu)于光子治療的另一個(gè)好處是降低了繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，這可能是腫瘤周圍健康組織的輻射暴露減少的結(jié)果。根據(jù)兒童癌癥幸存者研究，兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者診斷后25年所有繼發(fā)性腫瘤的累積發(fā)病率為10.7%，盡管良性繼發(fā)性腫瘤占這些繼發(fā)性腫瘤的很大一部分。一項(xiàng)配對(duì)隊(duì)列研究比較了在哈佛接受質(zhì)子治療的558名患者與另外558名接受光子治療的患者的繼發(fā)性惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，結(jié)果表明，與光子治療組相比，質(zhì)子治療組與較低的繼發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病率相關(guān)（6.9 Vs 10.3/1000人年，p=0.085）。在髓母細(xì)胞瘤的劑量學(xué)研究中，研究人員計(jì)算了質(zhì)子和光子CSI后繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，光子治療的預(yù)測(cè)終生歸因風(fēng)險(xiǎn)比質(zhì)子治療高4.6-10.0倍。這些臨床和劑量學(xué)研究強(qiáng)烈支持質(zhì)子治療降低繼發(fā)性惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的作用。